מדריך הבדיקות

כחלק מתהליך אבחון סרטן השד נדרשות בדיקות שונות, שמטרתן לבחון האם ישנה מחלה ולבחון את מאפיינה ומידת חומרתה. כל אחת מהבדיקות הנדרשות במהלך המסע המורכב מספקות לצוות הרפואי ולמטופלת עוד פיסת מידע מהתמונה. לטובת יצירת מדריך בדיקות לאבחון וטיפול בסרטן שד, גייסנו את כירורגית השד ד"ר יהלי מילר והאונקולוג ד"ר טל סלע, אשר יפרטו על הבדיקות השונות

סרטן השד הוא הסרטן השכיח ביותר בקרב נשים בארץ ובעולם, אולם בזכות התקדמות המדע והרפואה, אפשרויות האבחון והטיפול בסרטן זה התפתחו משמעותית בשנים האחרונות. המסע לאבחון המחלה מתחיל בבדיקות מגוונות שנועדו לזהות את מצב הגידול, סוגו, והאם קיימים גורמים גנטיים תורשתיים. הבדיקות הרפואיות המבוצעות מהוות את הבסיס להחלטות טיפוליות בהתאמה אישית, מהדמיה, ביופסיה ופתולוגיה, ועד בדיקות גנטיות.  במרבית המקרים, לצורכי מעקב, יבוצעו בדיקות גם לאחר הטיפול. אין ספק שכשנמצאים בתוך המסע עלולים ללכת לאיבוד בין הבדיקות השונות, ולכן המדריך שלפניכם ינסה לעשות קצת סדר ולהפוך את הדרך למובנת יותר.

על בדיקות ההדמיה – מבט מבפנים

טכנולוגיות דימות שונות משמשות היום לשלבים שונים של אבחון וטיפול בסרטן השד, בהן ממוגרפיה, אולטרסאונד שד, MRI ו-PET CT, אך לא כל אישה תעבור את כל אחת מההדמיות השונות וכל אחת מהבדיקות נעשית בדרכים שונות על פי הצורך ושלב האבחנה.

בדיקת ממוגרפיה - צילום רנטגן ייחודי של רקמת השד

"בדיקת ממוגרפיה היא בדיקה המשמשת כיום כבדיקת סקר לגילוי מוקדם של סרטן השד, וכן משמשת גם כבדיקה אבחנתית למקרים שבהם עולה חשד בעקבות ממצא או בדיקה ידנית עצמית אצל כירורג, ואופן הבדיקה משתנה בהתאם. גם בדיקות נוספות כמו אולטרסאונד או MRI יעשו במקרים מסוימים כבדיקות סקר ובמקרים אחרים כבדיקות אבחנתיות", מסביר ד"ר טל סלע, אונקולוג בכיר במכון לגידולי שד במרכז הרפואי שיבא בתל השומר.

בדיקת ממוגרפיה, שהיא בדיקת רנטגן של השד בשימוש בקרינה במינון נמוך, מומלצת בישראל כבדיקת סקר אחת לשנתיים לנשים מגיל 50 ועד 75. "כירורגים רבים ממליצים לבצע את הבדיקות לפני כן, ולרוב נשים לפני גיל 50 שמגיעות לבדיקת כירורג כן יופנו לממוגרפיה, שכן אנחנו רואים שכ־24% מהגילויים החדשים מתרחשים מתחת לגיל 50, בעיקר מגיל 45", מספרת ד"ר יהלי מילר, מנהלת יחידת שד במרכז הרפואי שערי צדק. יש מקרים שבהם בשל סיכון גבוה, בדיקת הסקר מומלצות בגיל מוקדם יותר ובתדירות תכופה יותר.למשל עבור נשים שלהן קרובת משפחה מדרגה ראשונה שחלתה בסרטן השד, מומלץ לבצע לבדיקת ממוגרפיה אחת לשנה מגיל 40 או לפני, על פי המלצת הרופא.ה.

בדיקת סקר באמצעות ממוגרפיה כוללת שני צילומים לכל שד, כשצילום אחד מבוצע במעיכה של השד מלמעלה למטה והצילום השני מבוצע במעיכה של השד מכיוון בית השחי למרכז החזה. במקרה שמדובר בבדיקת ממוגרפיה אבחנתית, למשל בשל חשד שעולה בבדיקה ידנית, אז היא תתבצע בטכניקות שונות ובזוויות שונות ולאו דווקא באמצעות אותם שני צילומים לכל שד. "מדובר בחוויה לא כל כך נעימה אך היא נסבלת, והיא מאפשרת לרדיולוג לבחון את דרגת החשד של ממצאים שונים, האם הממצא נראה שפיר לחלוטין וניתן להמשיך במעקב שגרתי או שמא ממצא שמצריך מעקב תכוף יותר או בדיקה משלימה באמצעות אולטרסאונד ודגימה", מסבירה ד"ר מילר.

אולטרסאונד - בדיקה מבוססת גלי קול

אולטרסאונד שד היא בדיקה המבוססת על טכנולוגיית גלי קול בתדירות גבוהה. תחילה האזור מכוסה בג'ל המסייע בהעברת גלי הקול ולאחר מכן מבצע הבדיקה עובר על האזור באמצעות מתמר. בבדיקה זו נבדק גם השד וגם בלוטות הלימפה בבית השחי. "בדיקת אולטרסאונד שד בדרך כלל לא משמשת כבדיקת סקר אלא בדיקה משלימה, במקרים שבהם עולה בממוגרפיה ממצא חשוד או אם מבחינה טכנית התוצאה שמספקת הממוגרפיה לא טובה מספיק ויש צורך במידע נוסף. עם זאת בנשים צעירות, למעט מקרי קיצון, לא מבוצעת בדיקת ממוגרפיה והן מופנות הישר לבדיקת אולטרסאונד", מספרת ד"ר מילר. "הסיבה לכך היא שבנשים צעירות, ככלל, מרקם השד או צפיפותו שונה ממבוגרות, ועל כן ממוגרפיה עשויה להיות בדיקה שאינה מדויקת מספיק עבורן והמחלה נדירה יותר בגיל הצעיר יותר".

MRI שדיים - בדיקת הדמיה רגישה בטכנולוגיית תהודה מגנטית

בדיקת MRI שדיים נחשבת לבדיקת הדמיה רגישה יותר מאולטרסאונד וממוגרפיה, הכוללת טכנולוגיה של שדה מגנטי וגלי רדיו. לפני הבדיקה יש צורך בהזרקה של חומר ניגוד שמאפשר את זיהוי הממצאים. לפני כניסה לחדר ה־MRI תתבקש האישה להסיר תכשיטים או כל פריט שעשוי להכיל מתכת. מכשיר ה־MRI  הוא מכשיר דמוי צינור, שבמרכזו משטח שעליו מתבקשת האישה לשכב כשהיא על בטנה ולהימנע מתזוזה במשך הבדיקה. "בדיקת MRI משמשת עבור אוכלוסיות שונות שהסיכון שלהן לחלות גבוה יותר", מסבירה ד"ר מילר. למעשה, במקרה של נשים שהן נשאיות של מוטציה בגנים BRCA1 או BRCA2 או מצבי סיכון מוגבר אחרים, ההמלצה היא להיבדק בבדיקת MRI אחת לשנה מגיל 25 ומעלה. "יש גם מצבים שבהם אחרי אבחנה של ממצא מסוים נבקש לאפיין אותו טוב יותר, ואז נשתמש בבדיקת MRI", מוסיפה ד"ר מילר.

שילוב טכנולוגיות PET ו-CT לסריקת אזורים נרחבים של הגוף

בדיקת PET CT היא בדיקה המשלבת סריקת CT (טומוגרפיה ממוחשבת בעזרת קרני רנטגן) ובדיקת PET המשמשת לזיהוי של פעילות מטבולית של תאים באמצעות צביעתן בחומר רדיואקטיבי, ועל פי ד"ר מילר משמשת רק בקרב נשים שכבר אובחנו ואף לא אצל כולן. מטרת הבדיקה לבחון אם ישנן גרורות של הגידול מחוץ לשד ובמקרים שכבר אובחן סרטן גרורתי היא משמשת לצורך מעקב אחר הגרורות והערכת התגובה לטיפול. ד"ר סלע מוסיף כי לא תמיד יש צורך לבצע בדיקת PET CT במסגרת האבחון, לדוגמה במקרה של גידולים קטנים יותר ופחות אגרסיביים. "הבדיקה שמורה בדרך כלל למקרים שבהם נמצא כי הגידול התפשט מהשד לבלוטות הסמוכות, או שהגידול בעל מאפיינים אגרסיביים", הוא מסביר.

ביופסיה – תעודת הזהות של הגידול

ביופסיה היא הליך רפואי הכולל לקיחת דגימה קטנה של רקמת השד כדי שניתן יהיה לבדוק אותה תחת מיקרוסקופ. במקרים שבהם עלה ממצא חשוד בבדיקת אולטרסאונד בבלוטות הלימפה, נלקחת דגימה גם מהבלוטות. "יש כמה שיטות שונות לנטילת הרקמה, כמו הוצאה של פיסת רקמה באמצעות מעין מחט שאוספת גלילים של רקמה בעובי מילימטר וביופסיות ואקום המאפשרות לקיחה של כמות גדולה יותר של הרקמה. ישנה ביופסיה שכוללת שאיבת נוזל בלבד, אך כיום כמעט ואינה בשימוש. מי שבוחר את אופן לקיחת הרקמה הם הרדיולוגים, שמתאימים אותה לסוג ומיקום הממצא", מסבירה ד"ר מילר. את הביופסיה ניתן לדגום דרך שימוש באמצעי הדימות השונים, ממוגרפיה, אולטרסאונד או MRI או ללא שימוש בהדמיה. "בסיום הפעולה, במיוחד כשיש ממצא חשוד, משאירים בתוך השד קליפ מתכתי קטן שמסמן את האזור שנדגם. זה עוזר לנו במיקום הניתוח ובהערכת השוליים הכירורגיים. המתכת הזו אינה גורמת לנזק בגוף במידה ונשארת, ואצל נשים שנדרשות לניתוח בעקבות האבחון, מוציאים את הקליפ בניתוח ולעיתים מכניסים במקומו קליפים אחרים".

קיימת גם ביופסיה אבחנתית, הנעשית כחלק מניתוח להסרת גידול שאבחנתו מדגימת מחט אינה ודאית, היא נקראת 'ביופסיה ניתוחית' והיא כוללת הסרה של הגידול כולו או חלקו. "בהרבה מניתוחי השד נדגום במידת הצורך גם בלוטות לימפה כדי לוודא שאינן מעורבות ואליהן לא הגיעו תאי גידול מהשד. במקרים שבהם יש מעורבות בלוטות, לעיתים יוסרו חלק משמעותי מהן וישלחו גם כן לבדיקה, ככל רקמה אחרת המוסרת מהגוף", מסבירה ד"ר מילר.

כל דגימה הנלקחת בביופסיה בכל אחת מהשיטות השונות מגיעה בסופו של דבר למעבדת הפתולוגיה; שם ניתן לבחון לא רק אם מדובר בגידול שפיר או ממאיר, אלא שהיא מספקת מידע רב על הביולוגיה של הגידול: "מהפתולוג אנחנו מקבלים את 'תעודת הזהות' של הגידול הספציפי – מאיזו רקמה הוא צומח, מאיזה חלק בשד הוא נובע ומהם המאפיינים הייחודיים שלו. אנחנו בודקים אילו קולטנים יש על הגידול, שהם מרכיבים בתא שחומרים נקשרים אליהם ומשפיעים על פעילות התא. בסרטן השד אנחנו מתמקדים בקולטנים של הורמוני המין הנשי – אסטרוגן ופרוגסטרון, מחפשים נוכחות או היעדר של חלבון שנקרא HER2 ומתייחסים למדד קצב חלוקת התאים שנקרא KI-67. בעזרת כל הנתונים האלה, שהם שונים לכל גידול, אנחנו לומדים כיצד הגידול יתנהג, איזו התנהגות לצפות ממנו ואיזה טיפול עשוי להתאים לו", מסבירה ד"ר מילר.

פרמטר נוסף שמופיע על גבי הדוח הפתולוגי הוא דירוג היסטולוגי המכונה Grade, המתייחס לדרגת התמיינות התאים, כלומר עד כמה הם דומים לתאים רגילים ובריאים מאותו סוג. "חשוב להבדיל בין שלב המחלה המכונה Stage לדירוג ההיסטולוגי, שכן זה עשוי להיות מבלבל. בעוד ששלב המחלה מתאר את היקף התפשטות הגידול בשד, לבלוטות או מעבר, הדירוג ההיסטולוגי מעיד על האגרסיביות של הגידול על פי מראה של תאי הסרטן", מסביר ד"ר סלע.

הבדיקות הגנטיות והגנומיות - להבין את ה-DNA

ההמלצה כיום לכל מטופלת שאובחנה היא לעבור בדיקה גנטית, בדיקה שנעשית באמצעות בדיקת דם פשוטה הנשלחת למעבדה, ומטרתה לאתר מוטציות מורשות הקשורות בסיכון מוגבר לפתח סרטן שד. המוטציות הנפוצות הידועות בסרטן שד הן מוטציות בגנים BRCA1 ו־BRCA2, ולמעשה, בשל השכיחות הגבוהה של המוטציה בישראל בקרב אשכנזים, ב־2021 נכנסה לסל התרופות בדיקת BRCA לנשים המצהירות על מוצא אשכנזי או מוצא אשכנזי חלקי. ד"ר מילר מסבירה כי הכנסתן של הבדיקות הביאה למודעות הולכת וגוברת של נשים לחשיבות הבדיקות: "אם בעבר הייתי מציגה לנשים את הנושא, היום כשזה עולה בפגישה, יותר ויותר נשים מספרות לי שהן כבר מכירות ואף עשו את הבדיקה, זה הולך וצובר תאוצה".

בדיקות גנטיות מספקות מידע על הנטייה של המטופלת וכן מעידות על הסיכון של בנות המשפחה שלה. "הרבה פעמים הבדיקה הגנטית לא תעשה באבחנה אלא בהמשך הדרך, אבל יש מקרים שבהם כן נרצה לבצע את הבדיקה מוקדם, לפני הניתוח, כי התוצאות יכולות להשפיע על סוג הניתוח שיומלץ. בהמשך תוצאות הבירור הגנטי יכולות להשפיע על המלצות לניתוחים אחרים או בדיקות סקר נוספות. יש מצבים שבהם התוצאות יכולות להשפיע גם על הטיפול התרופתי שיוצע", מסביר ד"ר סלע.

לעומת בדיקות גנטיות שבוחנות את הנטייה הכללית של האישה, בדיקות גנומיות הן בדיקות שבוחנות את הגנטיקה של הסרטן, והן נעשות בדרך כלל לאחר הניתוח. "יש כמה בדיקות שבוחנות את רמות הביטוי של גנים בסרטן עצמו, והן נועדו כדי לתת לנו הסתכלות מעמיקה יותר על רמת האגרסיביות של הסרטן ובעיקר רמת הסיכון שהוא יחזור או יתפשט בעתיד. פעמים רבות בדיקות גנומיות יכולות לסייע לנו לבחון את הסיכוי להצלחת טיפול כימותרפי או טיפולים אחרים בהפחתת הסיכון לחזרת המחלה", מסביר ד"ר סלע.

בדיקות מעקב – עם היד על הדופק

גם לאחר שהטיפולים מסתיימים, יש צורך בבדיקות מעקב, כמו בדיקות ידניות אצל הכירורג.ית ובדיקות הדמיה שונות, שנועדו בעיקר לאתר בזמן מקרים של חזרת המחלה. "בדיקות ההדמיה הן בדרך כלל בדיקות ממוגרפיה אחת לשנה, אך יש קבוצות שבהן נמשיך את המעקב ב־MRI, למשל במקרים שבהם האבחון הראשוני נעשה ב־MRI ואפשרי בקרב נשים שאובחנו בגיל צעיר", מדגישה ד"ר מילר, וד"ר סלע מוסיף: "יש מקרים שבהם מלבד ההדמיות, יהיה צורך בבדיקות דם למעקב, למשל מקרים שבהם האישה מטופלת בתרופות ביולוגיות, תרופות שלעיתים נדרשת האישה לקחת אותן כטיפול משלים במשך שנתיים ולפעמים שלוש שנים לאחר הטיפול".